Hace ya un tiempo, cuando escribí la entrada de La (sufrida) cadena posterior, hubo un comentario en el que me preguntaban por un músculo: el DIAFRAGMA. Y digo el diafragma en mayúsculas porque es EL MÚSCULO. Tan importante considero que es, que fijaos lo que he tardado en escribir algo sobre él.
Escribir sobre el diafragma es como cuando te toca presentar a alguna eminencia, una de esas personas que tienen un currículum de 300 páginas y solo tienes 3 minutos para hacerlo. ¿Con qué te quedas? ¿Cómo puedes resaltar lo más importante? ¿qué no debes olvidar decir?
Pues así llevo yo todo este tiempo. No ha sido una tarea fácil, de hecho cuento con que me dejaré cosas en el tintero, pero si algo destaco del 2.0 es la posibilidad de interactuar y aprender, así que toda aportación será bienvenida.
El diafragma ha conseguido hacerse popular principalmente por ser el músculo protagonista en la respiración y en el hipo, pero ¿dónde está y qué hace realmente este músculo?
Es un músculo que literalmente, nos parte por la mitad. Tradicionalmente se ha descrito como un músculo en forma de paraguas o de paracaídas que divide el tronco en dos partes, el tórax y el abdomen.
Pero este paraguas no es un paraguas al uso, es un “paraguas para dos”, con sus dos cúpulas que protege de la “lluvia” (los pulmones y el corazón) a nuestra romántica pareja formada por el hígado (a la derecha) y el estómago (a la izquierda).
Y ¿a quien no le ha pasado que paseando en un día de lluvia, ha llegado un golpe de viento y le ha roto el paraguas?
Para evitar esto, nuestro intrépido diafragma se inserta en “todo lo que tiene alrededor”, el reborde costal por delante y por los laterales y en las vértebras dorsales y lumbares por detrás. En algunos puntos, estos “anclajes” son especiales:
– En la 7ª-8ª-9ª costillas se ancla en el cartílago que une estas costillas con el esternón (articulación condrocostal) y en este punto se fusiona con otro músculo muy importante y del que hablaremos posteriormente: el transverso del abdomen.
– Otro de los problemas que plantean los paraguas, es que siempre terminamos con la parte baja de la espalda mojada (o mochila, si la llevamos), pues bien, para evitarlo el diafragma por detrás se inserta más bajo que por delante, es un “paraguas con cola”, esta cola la forman los Pilares del Diafragma.
El derecho es más largo y llega hasta L3 (la tercera vértebra lumbar) y en cambio el izquierdo llega hasta L2.
Entonces, ¿podemos atrevernos a afirmar que un problema de diafragma pueda provocar alteraciones lumbares?
Desde estas inserciones periféricas, y como si de un verdadero paraguas se tratara, las fibras musculares convergen en el centro, formando un refuerzo en forma de trébol, compuesto por tejido conjuntivo, duro e inelástico: El centro frénico.
Visto así, parece que el diafragma separe realmente la mitad superior e inferior del cuerpo, pero el corazón y los pulmones están por encima de este y como sabemos, la sangre oxigenada llega a todos los lugares.
Esto es así porque somos como una casa de dos pisos, en la que el techo de la primera planta (que a su vez, es el suelo de la segunda), permite que pasen los cables eléctricos, tuberías, internet…
En el diafragma estos “pasos” se llaman Hiatos, y a parte de para dejar paso, tienen una estructura estratégica. Los principales son:
– Hiato esofágico: Este deja pasar el esófago para llegar al estómago. Es peculiar, porque está formado por fibras musculares, que funcionan de un modo muy inteligente. Cuando el diafragma se mueve para que podamos respirar “aplasta” al estómago, lo que provocaría que la comida volviera a salir , pero estas fibras están colocadas de tal manera, que cuanto más baja el diafragma, mas aprietan (estrangulan) el esófago, de modo que la comida no puede salir.
¿Tendrá algo que ver el tono del diafragma con las famosas hernias de hiato?
– Hiato Aórtico: Está entre los dos pilares del diafragma, y deja pasar a la aorta. Al contrario que el anterior, este es fibroso, no se mueve. Precisamente porque aquí buscamos el efecto contrario: que sea cual sea la posición del diafragma, la arteria no se estrangule.
– Hiato de la Vena Cava Inferior: Es el orificio que permite el paso de la vena que recoge la sangre de la parte inferior del cuerpo, y como supondréis, también tiene una curiosidad: la vena está pegada a las fibras del diafragma, de modo que cuando inspiramos y las fibras se estiran, el orificio se abre y deja pasar la sangre y cuando espiramos se cierra, facilitando así el retorno venoso.
¿Afirmamos entonces, que un diafragma bloqueado puede ser un factor predisponente en problemas circulatorios?
Ahora ya sabemos más o menos quién es el diafragma, pero ¿sabemos qué misión tiene en el cuerpo? Como ya hemos dicho, el diafragma es el músculo de la respiración, pero ni este es el único músculo que nos ayuda a respirar, ni la respiración es la única función que tiene el diafragma.
Como ya vimos en la entrada de La (sufrida) Cadena Posterior, una de las ayudas para mantenernos de pie es el apoyo en dos grandes balones, el torácico y el abdominal, separados por el diafragma, que además deben estar en equilibrio para que podamos respirar.
El balón torácico mantiene su presión gracias a la pleura, la parrilla costal, los músculos intercostales…, pero es un espacio casi cerrado por componentes óseos (porque a parte, tiene que cumplir la función de protección). La variación de presión en esta cavidad depende casi exclusivamente, del diafragma.
En condiciones neutras, la presión de esta cavidad, es igual a la atmosférica o incluso un poco mayor. Por eso, cuando abrimos la boca no nos entra aire dentro.
Nuestro tórax funciona igual que una jeringa, donde el diafragma es el émbolo. En la inspiración, tiramos del émbolo (diafragma) aumentando el espacio en la cavidad torácica, al aumentar el espacio la presión disminuye y el aire se “cuela” dentro de los pulmones.
Cuando el diafragma se relaja y sube, vuelve a aumentar la presión y el aire sale hasta que la presión dentro y fuera de la cavidad se iguala. La espiración es pasiva, el diafragma se relaja y nosotros nos deshinchamos como si fuéramos un globo.
El Balón Abdominal, en cambio, está formado por paredes blandas, compuestas por músculo:
Por arriba el Diafragma, los laterales, sobre todo por el músculo Transverso del Abdomen y el suelo por la Musculatura del Suelo Pélvico.
Son estos músculos los que mantienen la denominada “presión intraabdominal” que está en intima relación con la “presión torácica”, pues tienen un elemento en común: el DIAFRAGMA.
Entramos aquí en un punto importante, el diafragma debe bajar lo suficiente para que el aire pueda entrar en los pulmones, pero no tanto como para “dañar” las vísceras abdominales. Sale aquí a escena el músculo Transverso del Abdomen, que es el jefe del diafragma, básicamente le dice hasta donde tiene que bajar y si debe subir más.
Durante la inspiración, el transverso del abdomen, actúa defendiéndonos de la gran fuerza del diafragma, le ofrece resistencia y por otro lado dirige las presiones hacia abajo y hacia atrás donde el “suelo” (el suelo pélvico) es más fuerte.
Durante la espiración forzada, esa que hacemos cuando realizamos ejercicio o cuando alguien nos pide que soplemos, la pared lateral, se contrae ejerciendo de faja y empuja al diafragma hacia arriba. Lo que nos ayudará a expulsar más aire. Como podemos ver en la imagen del globo, no solo sube el diafragma, sino que el suelo pélvico baja, es por ello que existe una activación automática de la musculatura del suelo pélvico durante la contracción del transverso (1)(2).
Estos tres últimos elementos en conjunto (el balón abdominal) trabajan juntos para modular la presión intraabdominal y por consiguiente para dar la estabilidad de la que hablábamos en la entrada de la cadena posterior.
Pero no solo eso, el diafragma también actúa de “masajeador” visceral, con su movimiento de ascenso y descenso bombea las vísceras, contribuyendo a su movilidad.
Aunque la entrada a quedado larga, he pretendido destacar la gran cantidad de funciones que tiene el diafragma además de la respiratoria y con ello reflexionar sobre si tratamos en la clínica a este músculo como realmente se merece:
– Problemas posturales
– Respiratorios
– Viscerales
– Lumbares-Dorsales (y por ende cervicales)
– Alteraciones del Suelo Pélvico
– Problemas circulatorios.
Ante esto, ¿sería exagerado decir que deberíamos valorar/tratar el diafragma en cada un@ de nuestr@s pacientes?
Bibliografía:
(1) Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002 APR;13(2):125-132.
(2) Talasz H, Kremser C, Kofler M, Kalchschmid E, Lechleitner M, Rudisch A. Phase-locked parallel movement of diaphragm and pelvic floor during breathing and coughing-a dynamic MRI investigation in healthy females. International Urogynecology Journal 2011 JAN;22(1):61-68.
Reflexiones de una fisioterapeuta 